ביטוח בריאות
ביטוח בריאות
ביטוח בריאות בישראל
ביטוח בריאות נועד לכסות על הוצאות שנגרמות למבוטח, ופעמים רבות למשפחתו, בגין בעיה בריאותית וההוצאות הקשורות לטיפול באותה בעיה. במרבית המקרים, ההחזר בביטוח בריאות הוא בצורת 'שיפוי', כלומר ניתן בעקבות הוצאות של המבוטח בפועל, וכנגד קבלות על הוצאות אלו.
זאת, בניגוד לביטוח מסוג 'פיצוי', שבו נקבע מראש בפוליסה סכום הפיצוי בעת מקרה הביטוח, ללא קשר בהכרח להוצאות של המבוטח בפועל – בין אם היו גבוהות או נמוכות יותר – וללא הכרח כי סכום הפיצוי ישמש בפועל להוצאות או טיפול הקשורים במקרה הביטוח. ביטוחים מסוג פיצויים כוללים ביטוח חיים, ביטוח מחלות קשות, ביטוח סיעוד, ביטוח תאונות אישיות, ועוד.
בישראל ישנם 3 רבדים של ביטוח בריאות
רובד 1 – ביטוח בריאות ממלכתי
ביטוח הבריאות הממלכתי הוא הרובד הראשון והבסיסי שלו זכאים כל תושבי מדינת ישראל.
ביטוח בריאות ממלכתי מסופק ע"י המדינה, ושירותיו ניתנים לכל אזרח באמצעות 4 קופות החולים בישראל: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת.
דמי ביטוח הבריאות נגבים ע"י המוסד לביטוח לאומי, וחייב בהם כל אזרח ישראלי מעל לגיל 18, למעט מי שפטור על פי חוק.
הכיסוי בביטוח זה אחיד לכל תושבי המדינה. שירותי הבריאות שביטוח זה מכסה נקראים "סל הבריאות".
רובד 2 – שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן)
קופות החולים מציעות שירותים נוספים מעבר לרובד הבסיסי הקבוע בחוק, וזאת במסגרת תשלום דמי חבר נוספים לקופ"ח. מסגרת זו נקראת גם ביטוח משלים, וכוללת כיסויים נוספים מעבר לסל האחיד הקיים ברובד הבסיס של קופות החולים.
בקופ"ח כללית, הרובד הראשון נקרא 'כללית מושלם', והרובד השני והרחב יותר נקרא 'כללית פלטינום'.
בקופ"ח מכבי, הרובד הראשון נקרא 'מכבי זהב', והרובד השני והרחב יותר נקרא 'מכבי שלי'.
בקופ"ח לאומית, הרובד הראשון נקרא 'לאומית כסף', והרובד השני והרחב יותר נקרא 'לאומית זהב'.
בקופ"ח מאוחדת, הרובד הראשון נקרא 'עדיף', והרובד השני והרחב יותר נקרא 'מאוחדת שיא'.
כ-75% מאזרחי ישראל רכשו את הרובד הראשון של תכניות השב"ן, ו-40% מאזרחי ישראל רכשו גם את הרובד השני של הביטוחים דרך קופות החולים.
רובד 3 – ביטוחי בריאות פרטיים
- הרובד הנוסף הוא ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל, הקיימים בחברות הביטוח, ונותנים מענה-על טוב יותר בכמה סוגיות מהותיות בעת הצורך בטיפול רפואי לבן משפחה:
- כיסוי לתרופות שלא קיימות בסל הבריאות – חלקן מצילות חיים בסכומי שיפוי (החזר ההוצאה) של עד 3 מיליון ש"ח, ומתחדשים כל שנתיים (בפוליסות החדשות לאחר הרפורמה של 2016)
- כיסוי לתרופות בהתאמה אישית – כיסוי שקיים כמעט בלעדית בביטוחי הבריאות שאחרי הרפורמה ב-2016, ונותן כיסוי לתרופות שהותאמו גנטית למחלתו הספציפית של המבוטח, בסכום כיסוי שיכול להגיע עד למיליון ש"ח בחלק מחברות הביטוח.
- כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל – כיסוי להשתלות כגון מח עצם, ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי. במרבית המקרים, אין תקרה לעלות ההשתלה דרך נותן שירות בהסכם, כאשר דרך נותן שירות שאינו בהסכם, סכום השיפוי מגיע עד 5 מיליון ש"ח. הכיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל מאפשר שיפוי של עד מיליון ש"ח בחלק מחברות הביטוח, בגין טיפולים מיוחדים שנקבעו ע"י רופא מומחה כחיוניים להצלת חיים, לא ניתנים לביצוע בישראל, וגם אין להם תחליף בישראל.
- כיסוי לניתוחים, וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל – שיפוי מלא במרבית המקרים להוצאות רפואיות והוצאות נילוות לטיפול שניתן בחו"ל, כולל כיסוי להבאת מנתח לישראל במקרה שלא ניתן להטיס את המבוטח לחו"ל (עד 100,000 ש"ח), כולל החזר על הוצאות בעקבות המשך הטיפול בישראל.
- כיסוי לניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל מלא (משקל ראשון) – נותן שיפוי מלא למנתח בהסכם, במקרה שנזקק המבוטח לניתוח או לטיפול מחליף ניתוח בישראל, כולל התייעצות לפני הניתוח (עד 3 התייעצויות). הכיסוי מאפשר לעבור את ההליך אצל טובי המומחים בארץ, בבתי חולים פרטיים, תוך קיצור זמני ההמתנה, ושימוש באביזרים ובטכנולוגיות החדשות והמתקדמות ביותר כיום בעולם הרפואה.
- כיסוי לייעוציים ובדיקות (שירותים אמבולטוריים) – הכיסוי מאפשר התייעצות עם רופא מומחה בחלק מחברות הביטוח (עד 6 התייעצויות בשנה), ובחלקם אין הגבלה על מספר ההתייעצויות, כולל החזר של עד 12,000 ש"ח בשנה במגוון נושאים, ובהם הריון, הכנה ללידה, הפרעות אכילה, ועוד.
- קיימים עוד כיסויים וכתבי שירות שניתן לרכוש בחברות הביטוח: כיסוי לייעוץ, אבחון וטיפול בהתפתחות הילד, כתב שירות לרפואה משלימה, כתב שירות רפואה מהירה, כתב שירות רופא אישי, ועוד.
האמור במאמר אינו מובא כתחליף לקבלת יעוץ והוא מהווה מידע כללי בלבד, אשר אינו מהווה יעוץ ו/או תחליף לייעוץ ו/או שיווק מכל סוג שהוא ואין להסתמך עליו בכל צורה שהיא. כל פעולה שנעשית ע"פ המידע והפרטים האמורים במאמר זה הינה על אחריות המשתמש בלבד. בכל מקרה ספציפי יש להיעזר בבעל מקצוע המתמצא בתחום. לקבלת שירותי שיווק פנסיוני אנא צרו עמנו קשר
