ביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי
מיהו אדם סיעודי?
אדם שמצבו הבריאותי והתפקודי ירוד, כתוצאה ממחלה כרונית, ליקוי גופני, או ליקוי מנטלי קבוע (כלומר, לא מדובר במצב זמני).
אותו אדם צריך לענות גם על ההגדרה של אי-יכולת לבצע בעצמו לפחות 50% ב-3 מ-6 מהפעולות היומיומיות הבאות:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתרחץ
- לאכול ולשתות
- לשלוט על סוגרים
- ניידות
חוזר המפקח על הביטוח מ-1/9/2003 מסדיר ומגדיר את ממדי הסף לקביעת אדם סיעודי, כאשר אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות האלו מזכה ב-50% מסכום הביטוח, ואי-עמידה ב-4 מ-6 הפעולות מזכה בסכום הביטוח במלואו.
החוזר מגדיר גם כי ניתן לשפר את התנאים לתשלום הביטוח לטובת המבוטח. זהו אחד היתרונות הגדולים של ביטוח סיעודי בחברות הפרטיות, שאכן שיפרו את ההגדרות לתשלום פיצוי סיעודי למבוטחים שלהן, למשל בהוספת הגדרת ניידות משופרת.
נתוני סיעוד בישראל
- 25% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 נזקקו לשירותי סיעוד (נכון לשנת 2015)
- עד 75% מהאוכלוסייה מעל גיל 80 נזקקו לשיעורי סיעוד
- שיעור בני ה-65 ומעלה בישראל צפוי להגיע ל-16% בשנת 2035 (כ-1,680,000 איש)
- שיעור בני ה-80 ומעלה בישראל צפוי לעלות לכמעט 6% בשנת 2035
- העלות החודשית של מתן טיפול טוב לאדם סיעודי בביתו מגיע ל10,000 ₪ בחודש, כלומר 100,000 ₪ בשנה.העלות למתן טיפול סיעודי במוסד סיעודי פרטי יכולה לנוע בין 16,000 ₪ ועד 20,000 ₪ בחודש ויותר, כלומר בסביבות 200,000 ₪ בשנה
- ממוצע שנות הסיעוד בישראל נע סביב 8 שנים לאדם סיעודי (אצל נשים יותר מגברים)
- העלות הממוצעת לטיפול באדם סיעודי נעה בין מיליון לשני מיליון ש"ח לו ולמשפחתו.
- קופת החולים מאפשרת פיצוי מקסימאלי של עד 300,000 ₪ לאדם סיעודי בביתו למשך 5 שנים בלבד, ועד סכום מקסימלי של 600 אלף ש"ח לאדם במוסד סיעודי, בצורה של שיפוי (כלומר החזר הוצאות)
- המוסד לביטוח לאומי מעניק עד מקסימום של 26 שעות שבועיות של מטפל (מתוך 168 שעות בשבוע), שאותן ניתן להמיר עד מקסימום של 4 שעות מטפל בשבוע בתמיכה כספית של 800 ש"ח בשבוע.
- 20% מהאנשים הסיעודיים ישרדו יותר מ-5 שנים במצב סיעודי.
- 20% מהאנשים הסיעודיים הפכו לסיעודיים בגיל צעיר. ברוב המקרים, מצב סיעודי אצל צעירים נגרם בשל תאונה או תאונת עבודה – אירוע שקופות החולים מחריגות מבחינת תביעת הפוליסה הסיעודית עבור המבוטחים דרכן. אצל צעירים, תוחלת זמן הסיעוד יכולה להגיע גם לעשרות שנים.
- מספר החולים הסיעודיים צפוי להגיע ל-440 אלף איש עד שנת 2035.
הגופים שמהם אדם סיעודי יכול לתבוע גמלת סיעוד חודשית
המוסד לביטוח לאומי
בהתאם לחוק הסיעוד, היקף הזכאות לשירותים וסיוע מהביטוח הלאומי נקבע על פי שיטת ניקוד. החל מ-1.2.2020, אדם ברמת הזכאות הגבוהה ביותר (רמה 6 = 26 נקודות), זכאי למקסימום 26 שעות טיפול שבועיות (מתוך 168 השעות בשבוע, שבהן ככל הנראה הקשיש הסיעודי זקוק לאדם צמוד אליו). ניתן להמיר עד שליש מהנקודות בכסף, עבור מי שאינו מחזיק מטפל בבית עד 4 שעות שבועיות, עד סכום מקסימלי של 800 ש"ח בשבוע, במקום חלק משעות המטיפל שלהן זכאי האדם הסיעודי.
מעבר להגדרות שצריך לענות עליהן כדי להיות מוכר כחולה סיעודי, ישנם עוד 4 תנאים לקבלת עזרה מביטוח לאומי:
- תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה (גברים 67, נשים 62 עד 65 בהתאם לשנת הלידה).
- מקום שהייה – לגמלת סיעוד זכאי מי ששוהה בביתו או בדיור מוגן, כאשר מי שנמצא במוסד סיעודי לא זכאי לגמלה.
- המטופל לא מקבל גמלאות נוספות, למשל שירותים מיוחדים לנכים קשים, לנפגעי עבודה או לנכים כלליים מהמל"ל.
- הכנסות – הזכאות כפופה למבחן הכנסות שוטפות, כאשר מי שהכנסותיו גבוהות מהשכר הממוצע במשק זכאי רק למחצית מהזכויות, או בחלק המקרים אינו זכאי כלל לגמלת סיעוד.
קופות חולים
החל מ-1.7.2016, נכנסו לתוקף פוליסות הסיעוד האחידות בקופות החולים, המאפשרות למי שהצטרף לכיסוי הסיעודי בקופת החולים גם ניוד בין קופות החולים, תוך שמירה על הכיסוי וזכויותיו, ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום.
גובה התגמול החודשי מקופת החולים תלוי בגיל ההצטרפות לכיסוי דרך קופת החולים, ומגיע עד מקסימום 5,500 ₪ פיצוי חודשי למבוטח השוהה בבית, או 10,000 ש"ח שיפוי (החזר הוצאות) למבוטח השוהה במוסד (לדוגמה, למצטרפים עד גיל 49).
הפיצוי החודשי דרך קופת החולים ניתן עד 5 שנים בלבד, ולאחר מכן הקופה מפסיקה את הכיסוי, כלומר הפיצוי המקסימלי לחולה בביתו מוגבל ל-300 אלף ש"ח במשך 5 שנים, או 600 אלף ש"ח שיפוי במוסד סיעודי.
הכיסוי הסיעודי בקופת החולים לא מתבצע אוטומטי, ומחייב את בקשת המבוטח, כולל מענה על הצהרת בריאות וחיתום. ניתן להצטרף לכיסוי הסיעודי בכל גיל (גם מתחת לגיל 3), אך הכיסוי עצמו ייכנס לתוקף מגיל 3 ומעלה. הכיסוי הינו ללא עלות עד גיל 18 (אך מחייב בקשת הצטרפות של המבוטח).
הזכאות לגמלה החודשית מותנית באי-יכולת לבצע 3 מ-6 הפעולות היומיומיות לעיל, או בהגדרה של תשישות נפש.
ביטוח סיעודי לא כולל מקרי ביטוח שאירעו עקב תאונת דרכים, תאונת עבודה או שימוש בסמים.
חברות ביטוח
ניתן לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי גם דרך חברות הביטוח. פוליסות סיעוד אלו מיועדות למבוטחים מגיל 25, וכוללות לרוב פיצוי עבור 5 השנים הראשונות, בכפוף להצהרת בריאות ומעבר של חיתום.
היתרונות של פוליסת סיעוד פרטית בחברת ביטוח:
- הזכאות מותנית באי-יכולת לבצע 3 מ-6 פעולות, וכוללת הגדרת ניידות משופרת.
- פרמיה חודשית קבועה – התשלום החודשי על הפוליסה אינה עולה עם גיל המבוטח, אלא קבוע לכל תקופת הביטוח.
- צבירת ערכי סילוק – גם אם מפסיקים את התשלום לפוליסה, או במקרים שבהם הפוליסה הפכה ללא-פעילה אלא מסולקת, אך מצטברים בה ערכי סילוק המספיקים לתשלום הפיצוי החודשי במצב סיעודי של המבוטח, הפוליסה תשלם פיצוי חודשי, בהתאם לסכום שנצבר בה עד להפסקת התשלומים.
- תשלום גם במקרה סיעוד עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה, כלומר גם למקרים שבהם אין כיסוי דרך קופת החולים, או שהמבוטח כלל לא צורף לכיסוי הסיעודי דרך קופת החולים. סכומי הפיצוי עשויים להגיע ל-20 אלף ש"ח בחודש.
- במקרה סיעודי, הפיצוי החודשי בפוליסה ניתן במקביל לתשלום מקופת החולים ואינו מקוזז. זה מאפשר להשלים את העלויות הגבוהות לטיפול באדם סיעודי, לממן טיפול מעולה גם בבית וגם במוסד סיעודי, מבלי שעלויות הטיפול יקשו על בני המשפחה. פיצוי זה מאפשר אפילו לחסוך כסף בצד, ולממן טיפול מעבר ל-5 השנים הראשונות, מאחר שממוצע שנות הסיעוד כיום עומד על 8 שנים בממוצע.
האמור במאמר אינו מובא כתחליף לקבלת יעוץ והוא מהווה מידע כללי בלבד, אשר אינו מהווה יעוץ ו/או תחליף לייעוץ ו/או שיווק מכל סוג שהוא ואין להסתמך עליו בכל צורה שהיא. כל פעולה שנעשית ע"פ המידע והפרטים האמורים במאמר זה הינה על אחריות המשתמש בלבד. בכל מקרה ספציפי יש להיעזר בבעל מקצוע המתמצא בתחום. לקבלת שירותי שיווק פנסיוני אנא צרו עמנו קשר
